Chirurgia Tiroidea

Responsabile: Dott. Franco Mattavelli

Ubicazione: Policlinico di Monza – Padiglione Tigli

Équipe

• Dott. Alessandro Garbellini
• Dott. Domenico Benedetto

Strutture

Il servizio dispone nella sede centrale di via Amati 111, Monza di posti letto destinati al ricovero, 1 ambulatorio e i relativi servizi di supporto e letti di terapia intensiva post-operatoria.

Attività del servizio

Per affrontare il tema della chirurgia tiroidea è indispensabile focalizzare alcuni punti fondamentali.
Premesse
1) Campo di azione
Ogni intervento sulla tiroide non deve essere finalizzato e limitato esclusivamente alla ghiandola ma deve contemplare la possibilità di estensione a tutto il collo o per esigenza della massa tiroidea o per la necessità di praticare il cosiddetto “svuotamento” delle stazione linfatiche, il chirurgo che si cimenta con la chirurgia tiroidea deve quindi padroneggiare con assoluta sicurezza tutto il collo e il mediastino anterosuperiore.

2) Chirurgia oncologica
Poiché la chirurgia tiroidea è in gran parte motivata per il trattamento dei tumori tiroidei, è d’obbligo richiamare i principi della chirurgia oncologica fondata sul concetto della radicalità dell’intervento (= asportazione completa del tumore con margini di garanzia in tessuto sano) e dello “svuotamento” delle stazioni di drenaggio linfatico pertinenti, con asportazione in blocco del pacchetto linfonodale interessato.

3) Strutture nobili
Il nervo laringeo inferiore (cosiddetto nervo ricorrente) che comanda la motilità laringea, e quindi la corda vocale, e le paratiroidi, che regolano il livello di calcio nel sangue, sono le strutture “nobili” coinvolte necessariamente in ogni intervento di tiroidectomia e sono disturbate se non altro per la variazione della circolazione ematica e linfatica prodotta dall’intervento. Si parla di “stupor” del nervo ricorrente e delle paratiroidi e il danno è reversibile spontaneamente con piena ripresa funzionale in un periodo da pochi giorni a qualche mese.

4) Rischio iatrogeno
Il rischio di danni chirurgici è notevolmente aumentato in presenza di grossi strumi che coinvolgono altre strutture del collo e richiedono manovre energiche ma soprattutto in presenza di tiroidite più o meno attiva; in questo caso i tessuti sono macerati e ridotti quasi a poltiglia, con intensa iper irrorazione e grande facilità di sanguinamento.
In questa situazione quindi è bene procedere al “raffreddamento” della flogosi tiroidea con cortisone e farmaci antitiroidei in preparazione dell’intervento.

Note di oncologia tiroidea

Nella tiroide si riscontrano i seguenti tumori maligni:

1. Carcinoma papillare, circa il 70% dei casi, caratterizzato da spiccata linfofilia e quindi spiccata tendenza a metastatizzare nelle ghiandole linfatiche del collo. Si classifica ulteriormente in sottogruppi, utili per determinare i fattori prognostici.
2. Carcinoma follicolare, circa il 25% dei casi, produce più facilmente metastasi a distanza per via ematica.
3. Carcinoma midollare, circa il 3-4% dei casi, è generato dalle cellule C parafollicolari ed è quindi di pertinenza del sistema neuroendocrino che è ubiquitario.
4. Carcinoma anaplastico: è la forma più sdifferenziata e quindi più maligna, molto rara e quasi mai suscettibile di terapia chirurgica. Il trattamento chemio-radioterapico assume quasi sempre un valore palliativo e la prognosi è pessima (< di 6 mesi).
5. Del tutto eccezionali, anche se documentate, altre forme istologiche come il Carcinoma mucoepidermoide, l’angiosarcoma, il carcinoma spinocellulare e il linfoma a insorgenza esclusiva nella tiroide.

Sono stati identificati dei fattori prognostici che consentono di prevedere con buona approssimazione l’evoluzione della malattia, se tutti presenti.
Sono fattori prognostici favorevoli:

• sesso: femminile
• età: fra i 15 e i 45 anni
• dimensioni del nodulo: < di 3 cm, nodulo intratiroideo
• assenza di adenopatie metastatiche
• assenza di metastasi a distanza
• unifocalità della neoplasia
• nessuna pregressa RT sul collo, per altri motivi
• istologia non aggressiva
• anamnesi famigliare negativa per ca tiroideo differenziato.

Terapia

L’indicazione terapeutica per i carcinomi tiroidei differenziati (quindi esclusi il ca midollare e il ca anaplastico) è costituita da CHIRURGIA + RADIOTERAPIA METABOLICA (=somministrazione di iodio radioattivo che sidera le cellule di tessuto tiroideo anche neoplastico).
Ruolo particolare, in casi selezionati, per la terapia medica e per la RT dall’esterno.
Il carcinoma papillare ha la prognosi migliore (95% a 5 anni) e l’intervento d’elezione è l’emitiroidectomia vs tiroidectomia totale, da decidere in rapporto ai fattori prognostici del caso. Idem per la RT metabolica.
Il carcinoma follicolare, poiché dà metastasi a distanza per via ematica, richiede di necessità la tiroidectomia totale seguita da Radioterapia metabolica (l’emitiroidectomia esclude la possibilità di praticare la RT metabolica).
Poichè difficilmente il tessuto tiroideo consente l’esame istologico intraopeatorio al congelatore, è possibile, con frequenza non rara, che, dopo una emitiroidectomia, l’esame istologico definitivo richieda una totalizzazione della tiroidectomia praticando la emitiroidectomia controlaterale entro 2-3 mesi.
Per quanto riguarda le aree linfatiche, non è previsto lo svuotamento precauzionale e si deve praticare lo svuotamento delle stazioni linfonodali (classificate con i livelli di Robbins) solo in presenza di metastasi linfonodali clinicamente accertate.
Per il carcinoma midollare è indicata la tiroidectomia totale + lo svuotamento dei livelli satelliti mentre il carcinoma anaplastico è quasi sempre inoperabile.

La procedura chirurgica
L’intervento “open” prevede un’incisione orizzontale secondo Kocher e consiste nell’allestimento del lembo cute+muscolo platisma, accesso alla loggia tiroidea, isolamento e legatura dei peduncoli vascolari superiore ed inferiore, ribaltamento del lobo tiroideo per identificare, isolare e conservare il nervo ricorrente e le paratiroidi.
Anche in presenza di correttezza chirurgica, è da prevedere il cosidetto “stupor” = deficit funzionale del nervo e delle paratiroidi, con riattivazione spontanea e completa in un periodo da qualche giorno a qualche mese.
Con lo sviluppo e l’affermarsi della chirurgia endoscopica e di quella robotizzata in tutti gli ambiti chirurgici, negli ultimi due decenni è stata introdotta ed è ormai ben codificata anche la chirurgia endoscopica per la tiroide, con la messa a punto della metodica e della procedura per la tiroidectomia videoassistita. È argomento tuttora in piena evoluzione (le ultime novità riguardano l’accesso alla loggia tiroidea per via ascellare) anche se non sono ancora state del tutto fugate le perplessità e le problematiche non risolte rispetto alle esigenze della chirurgia oncologica.

Casi clinici peculiari

1) Struma tiroideo mediastinico
Uno struma tiroideo può sviluppare un’estensione mediastinico-toracica che, se ignorata, può raggiungere dimensioni stupefacenti.
La terapia è chirurgica e l’équipe deve essere interdisciplinare con la presenza del chirurgo testa-collo + il chirurgo toracico.

2) Tiroide target di metastasi
Per la sua ricca vascolarizzazione la tiroide è strutturalmente predisposta ad essere sede di metastasi. Le primitività più frequenti sono renali, mammarie e polmonari. Sono altresì descritti casi di adenocarcinoma del colon, carcinoma neuroendocrino intestinale e seminoma del testicolo.
Ne consegue che in caso di anamnesi oncologica positiva per qualsiasi neoplasia ogni nodulo tiroideo deve sempre essere verificato cito-istologicamente; lo struma multi nodulare deve essere strettamente monitorato nei noduli più sospetti.
Per la terapia:

• Se la metastasi tiroidea è unica localizzazione di malattia è indicata la chirurgia ablativa della metastasi (emitiroidectomia o tiroidectomia totale con tessuti molli adiacenti se infiltrati) . È così possibile ottenere la negativizzazione oncologica.
• Se la metastasi tiroidea è parte di localizzazioni multiple, è da valutare l’opportunità di una chirurgia palliativa personalizzata in rapporto alle altre chances terapeutiche, alla sintomatologia e all’aspettativa di vita.

3) La tiroidectomia totale profilattica nelle men 2a
La diagnosi di MEN II A comporta un altissimo rischio di sviluppare un carcinoma midollare. Accertata la mutazione genetica, il paziente deve essere sottoposto a tiroidectomia totale anche in assenza di segni clinici o laboratoristici di malattia.
L’esame istologico riscontra costantemente l’iperplasia delle cellule c (che è una precancerosi obbligata del carcinoma midollare) e spesso focolai millimetrici di carcinoma midollare. La prognosi, grazie alla precocità dell’intervento, è favorevole.

4) Carcinoma tiroideo associato a ca spinocellulare delle vads
È raro, ma non impossibile, il riscontro occasionale di carcinoma tiroideo nel pezzo operatorio (soprattutto nei linfonodi) dopo trattamento chirurgico per ca spinocellulare delle VADS (Vie Aereo Digestive Superiori). La neoplasia tiroidea è sempre misconosciuta prima dell’intervento e la prognosi oncologica è determinata esclusivamente dal carcinoma delle VADS. Per questo, anche se il trattamento chirurgico della neoplasia tiroidea è incompleto, non sono indicati ulteriori provvedimenti terapeutici, a meno di ripresa evolutiva conclamata della neoplasia tiroidea.

5) Il carcinoma papillare della tiroide in età pediatrica
Il carcinoma papillare della tiroide in età pediatrica ha una evoluzione straordinariamente favorevole, quasi a prescindere dai provvedimenti terapeutici , verosimilmente per motivazioni ormonali. Per questo si deve adottare una chirurgia “minimalista” che consiste unicamente nella asportazione della massa neoplastica evidente, sia per T (emitiroidectomia) che per N (svuotamento del livello interessato). Analogamente non è mai indicata la RT metabolica, ma solo ormonoterapia TSH soppressiva.

6) Il ruolo della chirurgia nei casi avanzati di tumori maligni della tiroide
L’affinamento delle tecniche chirurgiche, il perfezionamento delle tecniche ricostruttive e l’acquisizione routinaria di una pratica chirurgica interdisciplinare hanno ampliato le potenzialità della chirurgia nel trattamento delle neoplasie tiroidee avanzate, sia alla prima presentazione che in caso di recidiva.
La scelta di una chirurgia maggiore trova motivazione nella lunga storia naturale delle neoplasie differenziate della tiroide e nella possibilità di applicare altri presidi terapeutici, quale la RT metabolica (anche in caso di metastasi polmonari). Numerose e modulabili sono le opzioni chirurgiche.
Il risultato è quasi sempre un’aspettativa di vita di molti anni (fino a 8).
La decisione deve essere la sintesi di una accurata valutazione clinica del paziente e dell’acquisizione del suo consenso consapevole.